Taller de ecocardiografía caso 1

Paciente sexo masculino de 65 años de edad con antecedentes de HTA y dislipidemia medicado actualmente con carvedilol, diuréticos y estatinas. Consulta por episodios recientes de disnea progresiva. se realiza un ecg que muestra sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo y un ecocardiograma. Que pueden comentar de este imagen, que impresiona el ventrículo izquierdo y que otra patología se observa

Se trata de un paciente con incremento del riesgo cardiovascular tanto para enfermedad coronaria como valvulopatía aórtica.
La Historia de Hipertensión arterial orienta a pensar la asociación con Hipertrofia ventricular izquierda.
Según los síntomas de presentación podría tratarse de una disnea progresiva por Insuficiencia cardíaca. faltaría determinar si tiene otros síntomas y establecer según criterios clínicos de framingham la posibilidad de diagnóstico de Síndrome de Insuficiencia Cardíaca.
En el ecocardiograma impresiona Hipertrofia ventricular izquierda de tipo concéntrica, las válvulas impresionan normofuncionantes y la aórta trivalva. Se observa también un derrame pericárdico.

Buen cometario Leo, es clara la hipertrofia del VI en este paciente, el derrame pericárdico leve como este caso puede pasar sin ser visto, normalmente el pericardio contiene una pequeña cantidad de líquido (entre 15 y 50 ml), que prácticamente sólo se aprecia durante la sístole. Para establecer con certeza el diagnóstico de derrame pericárdico es necesario que exista separación entre el pericardio y la pared ventricular en ambos tiempos del ciclo cardiaco. Cuando la separación es sólo sistólica no se puede diagnosticar fehacientemente el derrame.

Utilizaremos dos planos fundamentalmente para valorar la presencia de derrame pericárdico: el plano subcostal y el plano paraesternal longitudinal. En el primero visualizaremos sobre todo la cara posterior del corazón y el diafragma, que es el lugar donde primero se acumula el líquido pericárdico por efecto de la gravedad.

En el paraesternal podremos visualizar la zona anterior y también la posterior del corazón.

Evidentemente el derrame evolucionó rapidamente hacia un taponamiento cardiaco
El ecocardiograma es el método diagnóstico que más información aporta. En primer lugar, detecta la presencia de derrame pericárdico y permite hacer una aproximación de su magnitud, ofreciendo además múltiples signos de compromiso hemodinámico, tanto por la técnica del modo M como por la del ultrasonido bidimensional. En el modo M, pueden observarse cambios del volumen del ventriculo derecho, el cual aumenta durante la inspiración en forma marcada, y también puede registrarse el movimiento anormal de la pared libre del ventrículo derecho, la cual está comprimida al final de la diástole. En el modo 2D, se han obtenido signos muy sensibles y confiables que indican la alteración hemodinámica, como son el colapso diastólico del ventrículo y la aurícula derechos; quizá este último es el de mayor valor diagnóstico, durante el inicio de la diástole, la pared del ventrículo derecho se invagina, y en el final de la diástole lo hace la pared auricular derecha. El colapso del ventrículo derecho es un signo menos sensible, pero más específico de taponamiento. En algunos pacientes, la aurícula izquierda también se colapsa, y este hallazgo es altamente específico de taponamiento. El colapso ventricular izquierdo ocurre generalmente en situaciones especiales de taponamiento posquirúrgico localizado.
Observen como se vé claramente el colapso auricular derecho especialmente el la vista subcostal.

Hola chicos: siguiendo con el taller de ecocardiograma subí un nuevo eco de un paciente con un derrame pericárdico, pero en esta oportunidad de naturaleza hemática, secundario a una complicación postquirúrgica. Pueden observar los puentes de fibrina en el espacio pericárdico a diferencia del derrame seroso que presentaba un espacio totalmente anecoico.
Pd/ Dato técnico: si alguna vez no pueden ver las actualizaciones en los videos presionen la tecla F5 para actualizar a la última versión del aula.

Saludos

Hola! con respecto al segundo caso, lo que me impresiona es que es un ecocardiograma transesofágico, se ven cuatro cámaras. Hay compromiso por compresión del derrame sobre las cavidades derechas. ¿se ve solución de continuidad del VD con el derrame?

Correcto Juan, es un ecocardiograma transesofagico y se ve claramente el compromiso hemodinamico que produce el derrame comprimiendo las cavidades derechas, incluso se puede ver (aunque no es la mejor proyección para hacerlo) un colapso diastólico de aurícula izquierda en la parte superior derecha de la pantalla, recuerden que la presión intrapericardica normal es negativa (-4 mmHg) pero con un derrame importante como este, aumenta de manera considerable, si la presión supera los 10-12 mmHg mmHg ya estamos por arriba de la presión media de auricula izquierda. Tengan en cuenta también que si el paciente cursa con hipertension pulmonar el colapso de cavidades derechas no se produce.
Además se observa unos trazos de fibrina que sugieren el diagnóstico etiológico de derrame sanguineo, otras veces los derrames hemáticos no tienen puentes de fibrina pero la imagen del derrame es mas grumosa o "humosa" (menos negra) que los derrames de liquido seroso.
Por último se observa una ruptura de la pared del VD que fue la causa del hemopericardio de este paciente.

Pregunta para la Dra. Paula:

1-Como estima por eco la cantidad de líquido que tiene un derrame pericárdico?
2- Además del colapso de cavidades en modo M o 2D, como podemos ver el compromiso hemodinámico en el taponamiento cardíaco mediante el doppler?

Saludos

Respuesta de la Dra Paula que no tiene conexión:

Dr,, buen día!
Disculpe la tardanza pero he intentado entrar al aula virtual y no puedo con el 3G,, acá no tengo wifi. Así que me tengo que valer del celular.
Esta es la respuesta dr::
Un derrame pericardico pequeño es menor a 5ml, en su mayor dimensión, objetivandose en todo el ciclo cardiaco,,
De mediano tamaño es de 10 a 15 ml, generalmente pudiéndose objetivar al rededor de todo el corazón. Y de gran tamaño 15 ml o mas.
El ecodoppler sirve en el taponamiento cardiaco al poder medir la diferencia de flujo del tracto de salida de ambos ventrículos durante el ciclo cardiaco. Normalmente en el derecho la diferencia entre inspiración y expiración es del 25%(tricúspide) y del 15% en la mitral. Ahora bien cuando hay taponamiento cardiaco esta diferencia se incrementa significativamente, en ambas válvulas pero a predominio derecho!

Ahora bien, mi pregunta que me surgió es, cuando aumenta la diferencia de flujo en diástole y sístole es a causa de que en el taponamiento cardiaco la parada auricular toma mayor importancia por lo cual debería aumentar el flujo expulsado por éstas! es esa la causa? Porq lo busque y no encuentro la respuesta!! Mil gracias
Paula

Paula, recuerda que normalmente en el pericardio hay una cantidad normal de líquido (entre 15 y 50 ml).
Para cuantificar aproximadamente el derrame pericardico debemos medir la separación de las hojas pericardicas, cuando la separación es menor a 1 cm o 10 mm y solo en localización posterior estamos en presencia de un derrame leve (menor de 100 ml), si es mayor a 1 cm o 10 mm en saco posterior y con presencia de líquido en localización anterior es un derrame moderado (100 a 500 ml) y si la separación de las hojas tanto anterior como posterior suma más de 2 cm o 20 mm es un derrame severo (mas de 500 ml). Esto varía dependiendo si el derrame es generalizado o localizado y de la presencia de tabiques o adherencias intrapericárdicas, en estos casos la medida es muy subjetiva y pierde sensibilidad.

Con respecto a tu duda: El doppler nos indica más que el diagnóstico de taponamiento cardiaco (que en definitiva es un diagnóstico mas clínico que ecocardiográfico) la presencia de compromiso hemodinámico secundario al derrame.
El aumento de la presión en el espacio pericardico comprime por decir de alguna manera las cavidades cardíacas, dificultando así su llenado.
Las modificaciones en el  doppler en el taponamiento cardíaco son una exageración del proceso fisiológico normal del ciclo cardíaco con respecto a la respiración, al inspirar aumenta el retorno venoso al lado derecho del corazon por ende se incrementa hasta un 25% el flujo tricuspideo (no en el tracto de salida del VD que también se incrementa tanto fisiológicamente como en el taponamiento pero con mucha menor cuantía) y por la interdependencia ventricular disminuye hasta un 10% el flujo transmitral. En el taponamiento hay evidencias de un incremento de 40 a 70 % de la velocidad de la onda E tricuspidea y una disminución de un 30 a 40 % de la onda E mitral.
La causa de estas alteraciones en el taponamiento es el aumento de la interdependencia ventricular ya que el tabique por el aumento de la presión en VD protruye hacia el VI por ende aumenta más el flujo en cavidades derechas y disminuye en las izquierdas
Me parece importante aportarles un dato en este punto, para poder medir con certeza estas variaciones del flujo es bueno contar con la sonda para el neumograma que va graficando en tiempo real sobre las imágenes del doppler los tiempos exactos del ciclo respiratorio del paciente.
Espero ser claro
Saludos